Entendemos por infertilidad la incapacidad de una pareja para lograr la concepción tras un año de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas; hablaremos de infertilidad masculina cuando la causa de esta infertilidad esté en el hombre.
Aunque la mayoría de las parejas consigue lograr un embarazo en el periodo de un año, en España, aproximadamente el 10% de las parejas son incapaces de conseguirlo. En el pasado, todos los esfuerzos se centraban en el estudio y tratamiento de la mujer; últimamente, los datos apuntan a que aproximadamente el 20% de estos casos de infertilidad de la pareja se deben exclusivamente a un problema en el hombre, y otro 30% de los casos a una combinación de factores masculino y femenino.
Por lo tanto, podemos asegurar que la infertilidad masculina interviene en aproximadamente la mitad de los casos de infertilidad de la pareja (el 50% restante tendrá su causa en la mujer).
Debido a que hoy en día las parejas buscan su primer hijo a una edad más tardía, sería recomendable que en aquellas parejas, que tras 12 meses de intento no consigan una gestación, se realice un estudio inicial de ambos miembros de la pareja.
Dentro de este capítulo haré referencia únicamente a las causas de infertilidad en el hombre y el manejo de la misma, ya que las causas de infertilidad en la mujer y su tratamiento son abordadas en otro tema.
Estas son algunas de las posibles causas de infertilidad en el hombre:
a)El desconocimiento sobre el ciclo ovulatorio de la mujer: muchas parejas desconocen el ciclo menstrual femenino, y que el período alrededor de la ovulación es el mejor momento para que tenga lugar la fertilización del óvulo. Existen diversos métodos para que la pareja sepa el día en que va a tener lugar la ovulación (control de la temperatura basal de la mujer, control mediante kits comerciales de los niveles de la hormona LH en la orina de la mujer,…). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el semen eyaculado permanece activo en el moco vaginal de la mujer durante aproximadamente 48 horas, por lo que la eyaculación y la ovulación no tienen por qué ocurrir simultáneamente.
b)Trastornos en la eyaculación: en muchas parejas la infertilidad se debe a unas relaciones sexuales demasiado infrecuentes; existe una creencia equivocada que sugiere que las reservas de semen se agotan tras cada eyaculación y que, por lo tanto, se deben tener períodos de abstinencia prolongados. Se ha visto, por el contrario, que hay un número alto de espermatozoides en eyaculaciones sucesivas, por lo que la eyaculación debe ser frecuente en el período en torno a la ovulación (o período periovulatorio), es decir, hacia la mitad del ciclo menstrual de la mujer. Los trastornos de la eyaculación como la eyaculación precoz no son infrecuentes, y pueden ser una causa importante de infertilidad al impedir una correcta deposición del semen dentro de la vagina.
Su tratamiento va a consistir en una terapia psicosexual, combinada a veces con un tratamiento médico. La eyaculación retrógrada consiste en una emisión retrógrada del semen hacia la vejiga, durante la eyaculación, a causa de un cierre deficiente del cuello de la vejiga; este cierre defectuoso del cuello vesical puede ser consecuencia de una diabetes mal controlada, del consumo de determinados fármacos, de la cirugía del cáncer de testículo o del adenoma de próstata, o puede ser de causa desconocida. Se puede intentar un tratamiento con fármacos que aumentan el tono del cuello vesical, que son efectivos en el 30% de los pacientes.
Si el tratamiento médico falla, se pueden usar espermatozoides obtenidos de la vejiga mediante técnicas de reproducción asistida. La ausencia de eyaculación (aneyaculación) ocurre en los pacientes con lesión medular; puede aparecer también en pacientes con una diabetes mal controlada y de años de evolución, puede ser consecuencia de la cirugía de la región genital y retroperitoneal, o puede ser consecuencia del consumo de determinados fármacos antidepresivos, antipsicóticos y antihipertensivos.
c)Tóxicos testiculares: existen numerosas medicaciones que pueden tener un efecto tóxico para la producción de espermatozoides o espermatogénesis (Bloqueantes de los canales del calcio, Cimetidina, Ácido Valproico, Sulfasalazina, Ciclosporina, Espironolactona, Colchicina, Nitrofurantoina, Alopurinol, y determinados quimioterapéuticos); será necesario suspender o cambiar estas medicaciones por otras no tóxicas en los pacientes con infertilidad. Ciertos hábitos tóxicos como el consumo de marihuana, el alcoholismo crónico, el consumo de cocaína e incluso de tabaco se ha demostrado que tienen un efecto perjudicial en la fertilidad, produciendo una disminución en el número de espermatozoides en el semen eyaculado o alteraciones en la morfología de estos espermatozoides.
El uso de esteroides androgénicos o anabolizantes suprime la producción de testosterona en el testículo, lo que da como resultado una disminución en el número de espermatozoides, que puede ser parcial (oligospermia) o total (azoospermia). La exposición profesional a determinadas substancias como el plomo, el cadmio o el manganeso, se ha asociado también a infertilidad.
d) Trastornos hormonales: la infertilidad masculina muchas veces se debe a alteraciones hormonales presentes en diversas enfermedades del sistema endocrino, tales como: el Síndrome de Kallman (que cursa con un hipogonadismo hipogonadotrófico), la producción excesiva de prolactina (hiperprolactinemia), el déficit aislado de testosterona, el hipotiroidismo, la hiperplasia adrenal congénita,…
e) Anomalías genéticas: Aproximadamente el 6% de los hombres infértiles presenta una alteración en sus cromosomas, tales como el Síndrome de Klinefelter, el Síndrome XYY o el Síndrome de Noonan. Este porcentaje aumenta al 21% en el caso de pacientes con azoospermia.
f) Infecciones del tracto genital: la infección representa una causa aislada de anomalía del semen en un 1’6% de las parejas infértiles; la atrofia testicular tras una epidídimo-orquitis, la obstrucción del epidídimo tras una epididimitis, o una prostatitis, pueden ser motivo de infertilidad en el varón. El tratamiento de estos procesos será antibiótico.
g) Infertilidad de origen inmunológico: el esperma es capaz de inducir la síntesis de autoanticuerpos; estos se encuentran en el 3-12% de los varones que se someten a estudio por infertilidad. La vasectomía, las infecciones del tracto genital, la torsión testicular o los traumatismos testiculares pueden ser causa de reacción inmune contra los espermatozoides. El tratamiento consiste en el empleo de corticoides sistémicos, con un gran número de efectos secundarios, por lo que en estos casos se tiende a usar métodos de reproducción asistida.
h) Criptorquidia: consiste en la presencia de uno o los dos testículos a nivel abdominal, al no haber descendido, durante la infancia, de forma adecuada al escroto; aproximadamente el 0.8% de los varones adultos presenta criptorquidia, de los cuales dos tercios es unilateral y un tercio bilateral. En estos pacientes es frecuente encontrar un menor número de espermatozoides en el eyaculado.
i) Varicocele: consiste en una dilatación venosa (o varices) de las venas del testículo, y está presente en el 30% de los varones con infertilidad; aproximadamente el 90% de los varicoceles son del testículo izquierdo. Entre otros factores, el varicocele produce la infertilidad al aumentar la temperatura a nivel del escroto. Su tratamiento es quirúrgico.
j) Procesos febriles: la producción de espermatozoides es muy sensible a los aumentos de temperatura a nivel testicular, por lo que es frecuente ver una disminución en la movilidad de los espermatozoides o la presencia de espermatozoides con alteraciones estructurales secundariamente a un proceso febril, pudiendo estas persistir meses después de haber padecido dicho proceso.
k) Infertilidad idiopática o de origen desconocido: hasta en un 40% de los paciente infértiles no se encuentra la causa de dicha infertilidad. En estos casos hablamos de infertilidad masculina idiopática.
Cuando una pareja consulta por infertilidad, debe realizarse un estudio en profundidad de ambos miembros de la pareja; en cuanto al estudio del varón, serán imprescindibles los siguientes pasos:
• Una detallada historia clínica: en la que se indague acerca de temas como la duración de la infertilidad (el tiempo que la pareja lleva intentando lograr el deseado embarazo), la existencia no de embarazos previos, los métodos anticonceptivos usados por la pareja en el pasado, la frecuencia de las relaciones sexuales y duración de las mismas, los conocimientos de la pareja acerca del ciclo menstrual de la mujer, el uso o no de substancias lubricantes durante la relación sexual (muchas de estas substancias alteran la movilidad de los espermatozoides); será necesario preguntar también sobre la función eréctil del paciente y su eyaculación. Hay que averiguar si el paciente, en la pubertad, sufrió algún trastorno en el desarrollo sexual; si tuvo o no criptorquidia en la infancia; si fue sometido a alguna intervención quirúrgica de la región genitourinaria; si sufrió algún traumatismo testicular o torsión del testículo, que pudieran haber derivado en atrofia testicular; si ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual o infecciones del tracto urinario de repetición; si ha padecido parotiditis o «paperas», y a qué edad; si el paciente es diabético, sufre esclerosis múltiple, padece insuficiencia renal, está siendo sometido a quimioterapia o radioterapia, o lo ha sido en los últimos 4 o 5 años, y si ha padecido tuberculosis. Hay que preguntar acerca del consumo de cualquier tipo de medicación, de posibles hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco, mariguana, cocaína,…), y de la exposición profesional a pesticidas u otras substancias tóxicas.
• Examen físico: el examen físico debe ir dirigido a la búsqueda de cualquier alteración que pudiera asociarse a infertilidad, dedicando especial atención al examen de los genitales, explorando el pene, el escroto y su contenido, los testículos (su consistencia y tamaño), y la próstata (por tacto rectal). Hay que buscar la existencia de varicoceles asintomáticos.
• Pruebas de laboratorio: en el estudio del varón debemos realizar: ◦ Una analítica básica, incluyendo un hemograma, una bioquímica y un análisis de orina.
◦ Un análisis del semen o espermatobioscopia: es la prueba más importante en el estudio de un paciente con probable infertilidad. Consiste en el estudio del semen de un eyaculado del paciente, obtenido generalmente por medio de masturbación o mediante unos preservativos especiales; los valores considerados normales para un eyaculado son: un volumen mayor o igual a 2 mililitros, un pH entre 7’2 y 8, una concentración de espermatozoides mayor o igual a 20 millones por mililitro, con al menos un 50% de los espermatozoides con movilidad activa y una morfología normal de al menos el 30% de los mismos. Si obtuviésemos resultados anormales será necesario repetir esta prueba en 4 ocasiones, en intervalos mensuales durante 3 meses.
◦ Prueba postcoital: consiste en un estudio al microscopio de la reacción entre el esperma del varón y el moco uterino de la mujer. ◦ A veces existe la posibilidad de la determinación en sangre de anticuerpos antiespermatozoide.
◦ La biopsia testicular: estará indicada su realización en aquellos pacientes en los que en el seminograma se demuestre una azoospermia (ausencia total de espermatozoides en el semen), con unos testículos de tamaño normal, para diferenciar una obstrucción en el conducto de salida de los espermatozoides de una alteración en la producción de los mismos.
En todos aquellos casos en los que se demuestre la causa de la infertilidad, se intentará el tratamiento específico de la misma. Pero como ya se ha mencionado, en hasta un 40% de los casos de infertilidad masculina, no encontramos alteraciones en la exploración física, el estudio hormonal es normal y no hallamos causas claras de su infertilidad. En estos pacientes puede estar indicado el tratamiento médico empírico; este tratamiento suele ser caro y largo, por lo que deben valorarse siempre otras alternativas más directas, como la inseminación con semen de donante o la adopción. En la infertilidad el fin del tratamiento, el embarazo, depende de dos pacientes, no de uno sólo.
Las opciones terapéuticas para los casos de infertilidad masculina idiopática son dos: diversos tratamientos farmacológicos, y las técnicas de reproducción asistida. Los distintos fármacos usados en los tratamientos médico empíricos de la infertilidad masculina son:
•Antiestrógenos como el Clomifeno y el Tamoxifeno: estos fármacos actúan como antagonistas de los estrógenos (las hormonas sexuales femeninas) circulantes por el organismo del varón; sus resultados son muy variables, consiguiendo en la mayoría de los casos una tasa de embarazos menor al 30%.
• Andrógenos: para que en los testículos tenga lugar la producción de espermatozoides es necesaria una elevada concentración de testosterona (hormona sexual masculina); el uso de andrógenos orales, como la Mesterolona, a bajas dosis durante al menos tres meses, parece mejorar la producción de espermatozoides, aunque con este tratamiento los resultados son también muy variables.
• Gonadotrofinas: estimulan la síntesis testicular de testosterona, con lo que se supone que favorecerán la producción de espermatozoides. Los resultados son muy variables con tasas de embarazos que van del 6 al 47%. • Otros: la Pentoxifilina, antioxidantes como la Vitamina E, la Indometacina,…
El gran avance en el campo de la infertilidad, tanto masculina como femenina, lo representan las técnicas de reproducción asistida. Estas técnicas implican la manipulación del semen del varón y/o los óvulos de la mujer, consiguiendo que la fecundación tenga lugar en la mujer (invivo) o en el laboratorio (invitro).
La primera de estas técnicas que se desarrolló es la que se conoce como fecundación invitro (FIV); consiste en la manipulación en el laboratorio de espermatozoides del varón y óvulos de la mujer, y una vez son fecundados los óvulos, se transfieren los embriones al útero de la mujer. Todas estas técnicas implican la manipulación de más de un óvulo y por lo tanto la transferencia de varios embriones al útero de la mujer, con la esperanza de que alguno de ellos se implante de forma adecuada; como consecuencia, son frecuentes los embarazos múltiples tras estas técnicas.
Otras técnicas de reproducción asistida utilizadas son la transferencia intratubárica de gametos (GIFT), en la que se transfieren a las trompas de Falopio los gametos (espermatozoides y óvulos), por medio de una laparoscopia abdominal con anestesia general. Más sencilla es la técnica conocida como inseminación artificial con semen capacitado (IAC), que consiste en seleccionar los mejores espermatozoides del eyaculado, que mediante una cánula se depositan en el interior del útero de la mujer en fase periovulatoria.
Hasta hace poco, en el caso de las azoospermias (ausencia de espermatozoides en el eyaculado del varón), el recurso habitual era la inseminación de la mujer con semen de un donante; hoy la técnica de elección para estos casos de infertilidad masculina comienza a ser la denominada inyección intracitoplasmática directa de un espermatozoide (ICSI) en el interior del citoplasma de un ovocito maduro.
Los espermatozoides usados pueden proceder del eyaculado (cuando existan en el mismo), o bien se pueden obtener por aspiración del epidídimo o por biopsia testicular; una vez fecundado el óvulo se procede a la transferencia del embrión al útero de la mujer. En España la primera gestación obtenida mediante inyección espermática en el citoplasma del ovocito de espermatozoides eyaculados tuvo lugar en 1994, y las primeras gestaciones tras ICSI con espermatozoides epididimarios e incluso testiculares, en 1995.
Hace tan sólo 30 o 40 años, la infertilidad era un tema tabú, y tanto los pacientes como los propios médicos intentaban evitar hablar de ello. Hoy la infertilidad es un problema que afecta a aproximadamente el 10% de las parejas españolas, estando implicado el hombre en al menos la mitad de los casos.
En un elevado número de estos pacientes varones, tras un estudio detallado no se encuentra la causa de su infertilidad, por lo que hay que optar por un tratamiento farmacológico empírico, o lo que cada día es más frecuente, por las distintas técnicas de reproducción asistida. En cualquier caso, aunque el responsable de la infertilidad sea el varón, la decisión al elegir uno u otro tratamiento debe implicar el consenso de ambos miembros de la pareja, sin olvidar que siempre queda el recurso de la adopción.
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-Una detallada historia clínica en la que se indague acerca de temas como la duración de la infertilidad (el tiempo que la pareja lleva intentando lograr el deseado embarazo)
-Examen físico
-Pruebas de laboratorio
-Un análisis del semen o espermatobioscopia
-Prueba postcoital
-La biopsia testicular
Las opciones terapéuticas para los casos de infertilidad masculina idiopática son dos: diversos tratamientos farmacológicos, y las técnicas de reproducción asistida.
