El aparato urinario está formado por dos riñones, dos tubos que van desde los riñones hasta la vejiga y se llaman uréteres, la vejiga y la uretra (tubo que va desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Se considera que 10 de cada 100 personas tendrán alguna piedra en sus riñones al menos una vez en su vida.
Aproximadamente 30 de cada 100 pacientes con piedras en los riñones tendrán que ser ingresados en un hospital al menos durante unas horas para poder controlar el dolor que muchas veces es muy intenso. Las piedras de por sí no duelen.
El dolor se produce si la piedra causa obstrucción al paso de la orina (litiasis obstructiva). Los síntomas son: dolor en la espalda, a un lado de la columna y debajo de las costillas (cólico renal). El dolor se corre hacia delante y llega hasta la ingle. Es muy poco frecuente que el dolor se presente en los dos lados al mismo tiempo.
En ocasiones, las personas tienen dolor en la columna y piensa que lo que le duele es el riñón, el médico debe realizar el diagnóstico correcto. El dolor producido por litiasis urinaria (piedras) se acompaña muchas veces de náuseas y vómitos, sangre en la orina, muchos deseos de orinar o quemazón cuando pasa la orina por la uretra. Es frecuente que la persona con piedras urinarias tenga otros familiares afectados con el mismo problema.
Para realizar el diagnóstico el urólogo realizara una radiografía simple y una ecografía. Si la piedra es de ácido úrico no se verá en la radiografía simple, pero sí se verá en la ecografía o en el escáner (tomografía computarizada). La ecografía servirá además para detectar la presencia de obstrucción urinaria (dilatación).
Si hay obstrucción probablemente el urólogo realizará una urografía endovenosa (UIV) que consiste en la inyección de un líquido de contraste en una vena del brazo que se elimina por los riñones y permite que se visualicen los conductos externos del riñón (cálices, pelvis renal, uréter).
Si la piedra se expulsa es importante conservarla para estudiar cuál es su composición lo que puede ayudar a elegir el tratamiento correcto para evitar que se haga otra piedra del mismo tipo. Entre 70 y 80 de cada 100 piedras son eliminadas espontáneamente con la orina en las 48 horas siguientes al comienzo del dolor (cólico).
Los cálculos renales son estructuras minerales (piedras) formadas por la agregación de cristales desarrollados a partir de sustancias que existen en la orina (calcio, fosfatos, ácido úrico y cistina) u otras que son eliminadas por la orina pero que no forman parte habitualmente de la misma (algunos medicamentos como las sulfamidas o ciertos antivirales utilizados en el tratamiento del SIDA).
La orina es un líquido en la que existen sustancias como el calcio o el fósforo susceptibles de solidificarse en tres circunstancias: cuando aumentan su concentración, cuando desciende el componente líquido o cuando existe un marcado déficit de los componentes urinarios que impiden la cristalización de dichas sustancias.
Cuando se rompe el equilibrio natural entre los componentes líquidos y sólidos de la orina y ello ocurre de forma permanente, puede formarse un cálculo. Dicha circunstancia puede deberse a múltiples factores como son: la alimentación, alteraciones anatómicas del riñón o sus conductos, la infección, el estrés y ciertas alteraciones genéticas.
Los cálculos urinarios pueden agruparse en 7 tipos definidos:
Los de Oxalato cálcico que son los más comunes, los de fosfato cálcico, los de ácido úrico o sus sales, los de origen infeccioso, los de cistina y los secundarios a ciertos medicamentos.
Los cálculos urinarios pueden obstruir el tránsito de la orina desde el riñón al exterior, provocando alteraciones sobre la anatomía y el funcionamiento del riñón afectado que podría llegar, con el tiempo, a destruir dicho órgano. Se cree que un 8% de los pacientes que precisan de diálisis han perdido el funcionamiento de sus riñones debido a la obstrucción producida por cálculos.
El síntoma más frecuente que produce la presencia de un cálculo urinario es el ataque de dolor agudo denominado cólico nefrítico. Este dolor, a veces insoportable, que afecta uno de los flancos, acompañado frecuentemente, de náusea y vómitos, lo ha sufrido o lo sufre un 4,17% de la población. En otras ocasiones, la presencia de sangre y/o infección en la orina puede alertar sobre la presencia de un cálculo.
Los cálculos renales afectan casi por igual a ambos sexos, con un moderado predominio en los varones. De todas formas, ciertos tipos de cálculos tienen una mayor incidencia en un sexo respecto al otro: los cálculos de ácido úrico son más frecuentes en el hombre y los de origen infeccioso en la mujer.
El origen genético de los cálculos urinarios sólo está claramente definido en un tipo de ellos: los de cistina. En el resto de los casos, influyen más los aspectos del entorno (dieta, profesión, hábitat, etc.), aunque, en un futuro muy próximo podrán demostrarse nuevas alteraciones genéticas que puedan condicionar la aparición de los cálculos urinarios.
El 68% de pacientes que sufren de cálculos urinarios resuelven su problema con la expulsión espontánea del mismo. El 32% restante precisará cirugía ya sea endoscópica o percutánea, laparoscópica o convencional (abierta).
La ingesta líquida abundante sigue siendo una de las mejores medidas de prevención. Unos dos litros de agua por día garantiza un equilibrio adecuado de la orina. En algunos casos la supresión de alimentos de gran contenido en oxalatos y/o calcio, o las dietas pobres en proteínas animales pueden ser útiles, según los distintos tipos de cálculos.
De todas formas, en aquellos pacientes que hayan sufrido más de un episodio de cálculos es aconsejable efectuar unos análisis específicos denominados: estudio metabólico, que aportarán la información necesaria para poder diseñar unas medidas preventivas mucho más específicas y eficaces.
La orina demasiado ácida (escasa ingesta líquida) o demasiado alcalina (por ejemplo: al consumir un exceso de productos lácteos) sufre una inestabilidad de sus componentes, los cuales tienden a combinarse entre sí ocasionando su cristalización («arenillas») y el posterior crecimiento del cálculo. Cuando existe un exceso de ácido oxálico y/o calcio en la orina, las dos sustancias tienden, en las condiciones antes referidas, a combinarse entre sí formando los cristales de oxalato cálcico, precursores del cálculo.
El ácido oxálico se encuentra en abundancia en una serie de alimentos, y su consumo excesivo comporta un incremento de dicha sustancia en la orina. Un exceso de calcio en la orina se produce en ciertos trastornos metabólicos, sin tener tanta dependencia de la dieta. También pueden formarse cálculos de oxalato cálcico cuando existen lesiones congénitas del riñón, produciéndose la calcificación de los tejidos dañados, dando lugar al núcleo del futuro cálculo.
Los cálculos de oxalato cálcico constituyen el 65%, por lo que son los más frecuentes. Aunque la mayoría de ellos son expulsados, unas 20,000 personas son tratadas con litotricia o intervenidas, cada año. Los cálculos de oxalato cálcico pueden reproducirse antes de haber transcurrido 4 años, por lo que es muy conveniente estudiar la causa y aplicar las normas dietéticas y el tratamiento oportuno.
Además de las normas dietéticas específicas y el tratamiento médico oportuno, existen unas normas generales de gran utilidad, que por sí solas pueden ser suficientes para evitar la recidiva del cálculo:
1. Mantener una ingesta líquida suficiente.- Es una medida fundamental. Una persona de 70 Kg de peso debe consumir entre 1.500 a 2.000 cc. De agua al día (de 6 a 8 vasos), aparte del líquido que lleven los alimentos.
2. Regular el consumo de sal, especies y condimentos: Su consumo excesivo puede generar orina concentrada con el consiguiente peligro de precipitación de sales minerales en ellas existentes.
3. Llevar una vida ordenada: La fatiga, un escaso descanso nocturno, el estrés, los abusos de café, tabaco y bebidas alcohólicas, son factores predisponentes para la formación de cálculos.
El ácido úrico es uno de las principales componentes de la orina. La orina demasiado ácida favorece su precipitación y cristalización y por el contrario, una orina alcalina induce a su disolución. El ácido úrico es el producto final del metabolismo proteico, por lo tanto, un excesivo consumo de alimentos con gran carga proteica induce a la formación de estos cálculos.
También se producen cálculos de ácido úrico como consecuencia de algunas enfermedades como la gota o por acción de ciertos medicamentos como los utilizados en la quimioterapia.
Los cálculos de ácido úrico constituyen el 28%, de la totalidad, pero dicha proporción se encuentra en aumento debido a un progresivo incremento en el consumo de alimentos con fuerte contenido proteico.
Muchos de estos cálculos pueden llegar a disolverse al alcalinizar la orina mediante una intensa ingesta líquida y la acción de medicamentos como el bicarbonato, pero en casos extremos, el exceso de ácido úrico puede llegar a paralizar el funcionamiento de los riñones al cristalizar masivamente dentro de los túbulos renales.
Un 3% de los pacientes afectos de insuficiencia renal han sufrido una nefropatía intersticial úrica. Actualmente esta enfermedad puede controlarse con gran efectividad, pero los pacientes afectos deberán llevar un control periódico de por vida.
Además de las normas dietéticas específicas y el tratamiento médico oportuno, existen unas normas generales de gran utilidad, que por sí solas pueden ser suficientes para evitar la recidiva del cálculo:
1. Mantener una ingesta líquida suficiente: En la litiasis úrica ésta es una medida fundamental. La ingesta líquida diaria no debe ser nunca inferior a los 2 litros. Ello se debe a que la diuresis (cantidad de orina emitida cada día) superior a dos litros tiende a elevar el pH urinario con lo que se facilita la disolución del ácido úrico.
2. Regular el consumo de sal, especies y condimentos: Su consumo excesivo puede generar orina concentrada y ácida, con el consiguiente peligro de precipitación de las sales de ácido úrico.
3. Llevar una vida ordenada: La fatiga, un escaso descanso nocturno, el estrés, los abusos de café, tabaco y bebidas alcohólicas, son factores predisponentes para la formación de estos cálculos.
Los cálculos de fosfato pueden ser únicos o combinados con otras sales (fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico, etc.). Se desarrollan en orina excesivamente alcalina y ello se debe a alteraciones congénitas o adquiridas de los túbulos renales, los cuáles son incapaces de mantener un adecuado equilibrio ácido – base de la orina, la cual tenderá a una alcalinidad permanente. En otros casos esta alcalinidad urinaria se debe a un exceso de consumo de productos ricos en fosfatos como son los derivados lácteos.
Los cálculos de fosfato constituyen el 19%, de la totalidad. Afectan con mayor frecuencia al sexo femenino y a personas jóvenes. Aunque menos frecuente que los otros tipos de cálculos, cierta variedad de litiasis fosfática como es la estruvita o fosfato amónico magnésico, es muy agresiva debido a su gran crecimiento y convive con una infección permanente que puede llegar a destruir el riñón afecto.
Son los llamados cálculos coraliformes y su tratamiento comporta, en la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica. Estos cálculos se acostumbran a desarrollar de manera silente, por lo que frente a una infección urinaria repetida deberá descartarse la presencia de un cálculo de fosfato.
Además de las normas dietéticas específicas y el tratamiento médico oportuno, existen unas normas generales de gran utilidad, que por sí solas pueden ser suficientes para evitar la recidiva del cálculo:
1. Mantener una ingesta líquida suficiente: El consumo de unos dos litros de agua diarios ayuda a mantener una buena dilución de sales urinarias, entre ellas los fosfatos y asegura un pH de orina equilibrado donde sea más difícil la cristalización de dicha sustancia. La ingesta abundante de agua provoca una circulación rápida de la orina, circunstancia fundamental para un debido control y prevención de la infección urinaria.
2. Regular el consumo de productos lácteos: Su consumo es necesario para mantener un adecuado desarrollo óseo, pero el exceso de dichos productos es desechado por el hueso y eliminado por la orina, por lo que se produce una peligrosa saturación de fosfato urinario favoreciéndose el desarrollo de estos cálculos.
3. Controlar la infección urinaria: Algunas medidas para prevenir la aparición de infecciones urinarias en la mujer son: Evitar el estreñimiento, no retener la orina, evitar el sedentarismo y vaciar la vejiga inmediatamente antes o después de mantener relaciones sexuales.
Aunque en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento del mecanismo de formación de la litiasis urinaria, éste aún no está muy bien definido. Se acepta que el factor crítico que desencadena la formación de la litiasis es la retención de cristales pero aún no se conocen perfectamente las bases fisiológicas y moleculares que provocan la misma. A continuación se van a exponer la composición de los principales tipos de litiasis y los mecanismos que conducen a la formación de cristales en la orina.
1.-Oxalato cálcico: Que a su vez puede ser monohidratado (CaC2O4.H2O) o dihidratado (CaC2O4. (2 + X)H2O). Estas litiasis también se conocen como whewellita y weddellita respectivamente.
2.-Fosfato cálcico: Entre estas destacan la apatita [Ca5 (PO4)3(OH)], la brushita (CaHPO4.2H2O), la whitlockita [ß-Ca3 (PO4)2] y las de fosfato octocálcico [Ca8H2 (PO4)6.6H2O].
3.-Infecciosas: Estruvita o de fosfato amónico magnésico [Mg (NH4) (PO4).6H2O] y la newberryita o fosfato hidrógeno magnésico (MgHPO4.3H2O).
4.-Purinas: Ácido úrico (C5H4N4O3), ácido úrico dihidrato (C5H4N4O3.2H2O), urato mono hidrato mono sódico (NaC5H3N4O3.H2O), urato ácido amónico (NH4C5H3N4O3), xantina (C5H4N4O), 2-8-dihidroxiadenina (C5H7N5O2).
5.-Cistina: (S2C6H12N2O4).
6.-Otras: Silicatos y por fármacos. Causas de la formación de las litiasis (Etiología).
Constituye el tipo más frecuente de litiasis urinaria ya que representa el 70% de todas ellas. Suelen ser piedras de oxalato cálcico puro o combinadas con fosfato cálcico o con ácido úrico. Suelen ser unas piedras relativamente pequeñas y de un color amarillo-morrón. Estas litiasis son radiopacas, es decir que son visibles mediante una radiografía simple. Los factores que contribuyen a su formación son:
1.-Hipercalciuria: se trata de un exceso de calcio en la orina, lo cual contribuye a la formación de piedras. Ante un exceso de calcio en la orina lo primero que ha de averiguarse es si está asociado o no a un exceso de calcio en la sangre (hipercalcemia). Cuando el nivel de calcio en sangre es normal, nos encontramos ante una Hipercalciuria idiopática. Este es el tipo más frecuente de hipercalciuria.
La hipercalciuria se asocia menos frecuentemente a un exceso de calcio en la sangre (Hipercalciuria asociada a hipercalcemia). En este caso, ha de completarse el diagnóstico ya que una hipercalcemia siempre es debida a otra enfermedad coexistente.
-Hiperparatiroidismo: se trata de un exceso de actividad de las glándulas paratiroideas. Éstas son unas glándulas situadas en la parte anterior del cuello que segregan la hormona paratiroidea cuya función es aumentar el calcio en la sangre a partir del calcio absorbido durante la alimentación o bien sacándolo de los depósitos de los huesos.
Lógicamente si hay un exceso de producción de dicha hormona nos encontraremos con una gran cantidad de calcio en sangre y también en la orina. Por ello, es una enfermedad que se está obligado a descartar siempre que exista a la vez una hipercalciuria y una hipercalcemia. Lo primero que hay que realizar es una determinación de niveles en sangre de hormona paratiroidea. Si estos están elevados, habrá de solicitarse una gammagrafía paratiroidea, ya que en caso de que exista un hiperparatiroidismo esta prueba nos mostrará un exceso de actividad de la glándula paratiroides.
Una vez realizado el diagnóstico de hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación de las zonas de las glándulas paratiroides que producen la secreción excesiva de hormona. Muchos de los pacientes afectos de hiperparatiroidismo son diagnosticados en el contexto del estudio de una litiasis renal. Existen además otras enfermedades menos frecuentes que se asocian a una hipercalcemia y que son: la sarcoidosis, la tirotoxicosis, enfermedades granulomatosas, algunos tumores y ciertas situaciones como una inmovilización excesiva del paciente.
1.2.-Hiperoxaluria: se define así el exceso de oxalato en la orina. Suele ser la causa de un 5% de litiasis de calcio. El oxalato es un producto de desecho del metabolismo que se secreta por la orina. Existen 3 causas fundamentales de hiperoxaluria y que son:
-Dieta: normalmente se encuentran unos niveles bajos-moderados de oxalato en orina (40-60 mg en 24 horas). Los alimentos que pueden provocar unos niveles más altos de oxalato son nueces, coca, te, las judías blancas, lima, espinacas, col y otras verduras. El tratamiento consiste en una moderación en el consumo de dichos alimentos.
-Causa digestiva: Se produce en aquellas enfermedades que provocan problemas de absorción en el intestino delgado, que por diversos mecanismos acaban provocando un aumento de la absorción de oxalato a nivel del colon (la parte más importante del intestino grueso). Estas enfermedades pueden ser la enfermedad de Crohn, pancreatitis crónicas, obstrucciones de la vía biliar y antecedentes de cirugía del intestino delgado. En estos casos los niveles de oxalato en orina son moderados-altos (60-80 mg en 24 horas).
-Hiperoxaluria primaria: se trata de un exceso de eliminación de oxalato en orina que no es debido a la coexistencia de ninguna otra enfermedad, sino que por la deficiencia de un enzima hay una masiva producción de oxalato durante los procesos metabólicos. En este caso los niveles son altos-muy altos (80-300 mg en 24 horas).
1.3.-Hiperuricosuria: se entiende por la misma un exceso de ácido úrico en la orina. En este caso el ácido úrico actuaría como el núcleo central alrededor del cual se va depositando el calcio lo que conlleva la formación de piedras cálcicas. Los mecanismos que llevan a un exceso de ácido úrico en la orina serán explicados en el siguiente apartado de «Litiasis úrica». Constituyen el 5-10% de litiasis cálcicas.
1.4.-Hipocitraturia: es una disminución de los niveles de citrato en orina. El citrato es una sustancia que dificulta la formación de litiasis cálcicas, por lo que si hay un déficit del mismo aumentará el riesgo de formación de piedras. Los niveles de citrato disminuyen en situaciones como la infección urinaria, el exceso de ejercicio, la acidosis metabólica, el déficit de potasio o por la acción de los andrógenos. Así los hombres tienen menos niveles de citrato que las mujeres.
1.5.-Acidosis tubular renal: es la causa de un 3-4% de las litiasis de calcio. Hay diferentes grados y se debe a un mal funcionamiento de una de las zonas del riñón llamada túbulo renal.
1.6.-Anormalidades anatómicas: en algunos casos, la causa de la formación de piedras cálcicas no es debida a alteraciones químicas de la orina sino a la existencia de anormalidades de los riñones o las vías urinarias que provocan una obstrucción que altera la circulación de la orina por lo que ésta se va acumulando y aumenta el riesgo de formación de litiasis. Enfermedades de este tipo serían los riñones en herradura (fusión de los 2 riñones por su parte inferior), la existencia de divertículos calicilares (dilatación con escaso drenaje de los cálices renales, que son los primeros conductos por donde circula la orina ya formada a través del riñón) o cualquier enfermedad que provoque una obstrucción de las vías urinarias.
2.-Litiasis úricas. Representan de un 5 a un 10% de todas las litiasis. Suelen tratarse de unos cálculos redondeados, de superficie lisa, de color amarillo-naranja y que son radiotransparentes, es decir que no se visualizan en las radiografías simples. Para detectarlos ha de realizarse una ecografía o bien una urografía (radiografías con inyección endovenosa de contraste). El ácido úrico es un producto del metabolismo de unas substancias denominadas purinas. Las causas más frecuentes de aparición de litiasis úricas son las siguientes:
2.1.-Dieta con alto contenido en purinas: son típicas de las dietas ricas en proteínas animales, sobre todo de hígado, riñones y otras vísceras o también por la toma de marisco, levadura y salsas. En muchos casos se tratan de personas amantes de la buena mesa y se asocia también a obesidad.
2.2.-Hiperuricemia: significa elevación de los niveles de ácido úrico en sangre, que aparte de una causa dietética como la que acabamos de comentar puede deberse a la existencia de otras enfermedades. La más importante es la gota que se caracteriza por dolores intensos articulares por depósito de los cristales de ácido úrico en las articulaciones. Un 20% de los pacientes gotosos presentan hiperuricosuria (es decir niveles altos de ácido úrico en la orina) por lo que forman piedras. También puede aparecer hiperuricemia en algunas enfermedades de la sangre como los síndromes mieloproliferativos o la anemia hemolítica. Otras enfermedades más raras son algunas metabólicas como el Síndrome de Lesch-Nyhan y el déficit de 6-glucosa-fosfatasa. Finalmente existen algunos medicamentos que pueden provocar un aumento del ácido úrico en orina: diuréticos tiazídicos, salicilatos y el probenecid.
2.3.-Escaso volumen urinario: todas aquellas situaciones en las que disminuya el volumen de orina favorecen la aparición de litiasis úricas. Esto lo encontraremos en personas que ingieran pocos líquidos o que presenten una gran pérdida de los mismos (por sudor, ejercicios, diarreas o enfermedades intestinales malabsortivas).
2.4.-pH urinario bajo: Cuando las orinas son ácidas hay una mayor probabilidad de aparición de litiasis de ácido úrico. Esto lo encontramos en casos de dietas de alto contenido de proteína animal y también en diarreas. Una vez explicados los puntos 2.3 y 2.4 se comprenderá por qué en muchas ocasiones litiasis úricas incluso de tamaño considerable han podido ser disueltas únicamente con el aumento de la ingesta de líquidos y con la toma de alcalinizantes para contrarrestar la acidez de la orina.
Corresponden al 10-15% de las litiasis siendo su prevalencia mayor en las mujeres que en los varones. Adoptan un color apagado o marrón claro, son infecciosas y a veces son tan grandes que forman los cálculos coraliformes que son unas grandes piedras que se forman dentro de las cavidades renales.
Si no son tratadas a tiempo pueden producir pielonefritis (infección del riñón) y un importante deterioro de la función renal. El problema es que muchas veces estas piedras no dan síntomas en sus fases iniciales y se acaban descubriendo cuando tienen un tamaño considerable, muchas veces en el contexto de un estudio por infecciones urinarias de repetición.
La causa principal de la formación de este tipo de piedras es la existencia de una orina alcalina (es decir lo opuesto a la acidez). Esto se debe a la acción de una sustancia llamada ureasa que poseen algunas bacterias como el Proteus, la Klebsiella, el Corynebacterium y la Pseudomona.
Paradójicamente, aunque la E. Coli es la bacteria más frecuente en las infecciones urinarias no produce ureasa por lo que nunca es causante de una litiasis de estruvita. Por todo lo expuesto, el tratamiento de este tipo de litiasis requiere entre otras cosas, tratar la infección y acidificar la orina.
Son debidas a una enfermedad hereditaria llamada cistinuria que provoca que una substancia llamada cistina no puede ser metabolizada por lo que acaba acumulándose en la orina. Este excesivo acúmulo es el que provoca la formación de piedras.
La transmisión de esta enfermedad es de forma autosómica recesiva por lo que para padecerla de forma completa (homocigótica) como mínimo los dos padres han de ser portadores de la misma. Es una enfermedad difícil de controlar y que ya debuta en la infancia debiendo estar el paciente sometido a controles y tratamientos de por vida.
Lun – Vie
09.00am – 05.00pm
Sábado
09.00am – 02.00pm
Domingo
Cerrado
Los cálculos renales son estructuras minerales (piedras) formadas por la agregación de cristales desarrollados a partir de sustancias que existen en la orina (calcio, fosfatos, ácido úrico y cistina) u otras que son eliminadas por la orina pero que no forman parte habitualmente de la misma (algunos medicamentos como las sulfamidas o ciertos antivirales utilizados en el tratamiento del SIDA).
Cuando se rompe el equilibrio natural entre los componentes líquidos y sólidos de la orina y ello ocurre de forma permanente, puede formarse un cálculo. Dicha circunstancia puede deberse a múltiples factores como son: la alimentación, alteraciones anatómicas del riñón o sus conductos, la infección, el estrés y ciertas alteraciones genéticas.
La ingesta líquida abundante sigue siendo una de las mejores medidas de prevención. Unos dos litros de agua por día garantiza un equilibrio adecuado de la orina. En algunos casos la supresión de alimentos de gran contenido en oxalatos y/o calcio, o las dietas pobres en proteínas animales pueden ser útiles, según los distintos tipos de cálculos.
De todas formas, en aquellos pacientes que hayan sufrido más de un episodio de cálculos es aconsejable efectuar unos análisis específicos denominados: estudio metabólico, que aportarán la información necesaria para poder diseñar unas medidas preventivas mucho más específicas y eficaces.
